Donor worden – Gezonde Darmflora

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Persoonsgegevens

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

E-mail *

Mobiel/telefoon *

Adres *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Postcode

Land

Geslacht *

Man
Vrouw

Lichaamsgegevens en Algemene Gezondheid

Wat is uw gewicht? *

In kilo

Wat is uw lengte? *

In CM

Wat is uw BMI? *

In cm/kg2

Wat is uw beroep/studie? *

Wat is uw opleidingsniveau? *

Wat is uw gezinssamenstelling? *

Medische Geschiedenis

Bent u op een natuurlijke manier geboren of via een keizersnede? *

Natuurlijke manier
Keizersnede

Heeft u kinderen? *

Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? *

eens antibiotica toelichten?

Waarom? *

Heeft u wel eens bloed gedoneerd? *

Wanneer was de laatste keer? *

Bent u wel eens bij een specialist (arts in het ziekenhuis) geweest? *

Wanneer? *

Bent u gevaccineerd voor Covid-19? *

Hoeveel keer? *

Welke fabrikant? *

Slikt u medicijnen? *

Welke medicijnen heeft u gekregen? *

Welk jaar is deze behandeling gestart? *

Bent u in het verleden depressief geweest? *

Wanneer begon dit, en voor hoe lang? *

Heeft u hiervoor medicijnen geslikt? *

Bent u voor autisme onder behandeling geweest? *

Chronische Aandoeningen en Erfelijkheid

Bent u wel eens getest op suikerziekte? *

Wat was de uitslag? *

Komt er in de familie suikerziekte voor? *

Komt in de familie schizofrenie/bipolaire of angststoornissen voor? *

Komt de ziekte van Creuzfeldt Jakob in uw familie voor? *

Komt dementie voor het zestigste levensjaar in uw familie voor? *

Komen erfelijke ziekten voor in de familie? *

Welke? *

Leefomgeving en Risicogebieden

Heeft u huisdieren? *

Bent u geboren in een land buiten Europa of heeft u langer dan 5 jaar in een land buiten Europa gewoond? *

Waar en wanneer? *

Bent u tussen 1980 en 1996 bij elkaar opgeteld langer dan 6 maanden in het Verenigd Koninkrijk verbleven? *

Bent u de afgelopen twee jaar in de tropen geweest? *

Waar en in welk jaar? *

Heeft u ooit malaria gehad? *

In welk jaar? *

Weet u ook welk type? *

Heeft u ooit bijzondere infectieziekten gehad? *

Welke infectieziekten? *

Beroeps- en Blootstellingsrisico

Heeft u een beroepsrisico op bloed-overdraagbare infectieziekten? (op dit moment dagelijks patiëntencontact) *

Zo ja, namelijk?: *

Heeft u wel eens een prikaccident gehad? (bijvoorbeeld een verwonding met een met bloed van iemand anders besmeurde naald, of een ander scherp met bloed besmeurd voorwerp?) *

Heeft u wel eens bloedproducten in de bloedbaan toegediend gekregen? (bv.Bloedtransfusies)? *

Wanneer? *

Risicogedrag

Heeft u ooit drugs in uw aderen (intraveneus) gespoten? *

Heeft u ooit drugs gesnoven? *

Heeft u ooit een tatoeage (gehad)? *

In welk land is deze geplaatst en wanneer? *

Heeft u ooit een piercing/oorbellen laten zetten? *

In welk land is deze gezet? *

Heeft u ooit acupunctuur gehad? *

In welk land? *

Heeft u ooit behandeling met groeihormonen gehad? *

Heeft u ooit een weefseldonatie gehad? (bv hoornvlies) *

Heeft u ooit een haartransplantatie gehad? *

Heeft u ooit een operatie of klinische behandeling in het buitenland ondergaan? *

Waar en wanneer? *

Heeft u het afgelopen jaar een nieuwe seksuele partner gekregen? *

Heeft u ooit seksueel contact gehad met een intraveneus drugsgebruiker? *

Heeft u ooit seksueel contact gehad met iemand die achteraf besmet bleek te zijn met HIV/HTLV/Hepatitis/Lues? *

Waarmee? *

HIV
Lues
Hepatitis
HTLV
Anders, namelijk:

Anders *

Heeft u ooit een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) gehad? *

Welke? *

Vaccinaties

Bent u gevaccineerd (dus geen eenmalige immunoglobuline injectie) voor Hepatitis A? *

Was de titer voldoende? *

Bent u gevaccineerd (dus geen eenmalige immunoglobuline injectie) voor Hepatitis B? *

Was de titer voldoende? *

Darmgezondheid

Welk type ontlasting heeft u? *

Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
Type 6
Type 7

Hoe vaak per dag heeft u gemiddeld ontlasting? *

Heeft u een regelmatig ontlastingspatroon? *

Heeft u dagelijks last van bovenmatige flatulentie? (winderigheid) *

Zo ja, hoe vaak is dit gemiddeld op een dag? *

Bent u wel eens behandeld voor een darminfectie? *

Wanneer was dit voor het laatst? *

Heeft u een chronische darmaandoening? (bijvoorbeeld M. Crohn/Colitis Ulcerosa/Coeliakie) *

Welke? *

Drinkt u wel eens producten speciaal voor uw stoelgang? (activia/yakult/actimel etc?) *

Hoe vaak? *

... keer per dag

Heeft u wel eens (vaker dan een keer per maand) last van moeizame stoelgang (obstipatie) zodat je lang moet persen om de ontlasting eruit te krijgen? *

Hoe vaak is dit gemiddeld per maand? *

... keer

Heeft u last van aambeien? *

Heeft u vaak darmkrampen? *

Neemt u wel eens medicatie om de stoelgang te vergemakkelijken/vertragen? *

Neemt u wel eens bepaald voedsel (pruimen/vezels) om de stoelgangte vergemakkelijken? *

Komen darmaandoeningen voor in uw familie? *

Welke, en bij wie? *

Komt darmkanker of poliepen voor in uw familie? *

Bij wie? *

Op welke leeftijd? *

Antibioticagebruik

Heeft u wel eens antibiotica gebruikt? *

Heeft u de afgelopen drie maanden antibiotica gebruikt? *

Kunt u zich nog herinneren welke antibioticum? *

Wanneer en hoeveel dagen? *

Heeft u het afgelopen jaar antibiotica gebruikt? *

Kunt u zich nog herinneren welke antibioticum? *

Wanneer en hoeveel dagen? *

Bijkomende Gezondheidsklachten

Heeft u wel eens rectaal bloedverlies gehad? *

Is er aanvullend onderzoek verricht? *

Wat waren de resultaten? *

Heeft u de afgelopen twee weken koorts gehad? *

Heeft u diarree gehad in de laatste 3 maanden? *

Wanneer begon dat en hoe lang hield dit aan? *

Heeft u last van allergie? *

Aanvullingen

Zijn er nog overige dingen die u nog kwijt wilt of wilt toelichten?