Diventare donatore – Gezonde Darmflora

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Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Nazione

Genere *

Uomo
Donna

Dati corporei e salute generale

Qual è il suo peso? *

In chili

Qual è la sua altezza? *

In CM

Qual è il vostro IMC? *

In cm/kg2

Qual è la sua professione/studio? *

Qual è il suo livello di istruzione? *

Qual è la composizione della sua famiglia? *

Storia medica

È nata naturalmente o con parto cesareo? *

Naturalmente
Parto cesareo

Ha dei figli? *

È mai stato respinto durante un esame (come donatore o altro)? *

Perché *

Avete mai donato il sangue? *

Se sì, quando è stata l'ultima volta? *

È mai stato da uno specialista (medico in ospedale)? *

Quando? *

Siete vaccinati per il covid-19? *

Quante volte? *

Quale produttore? *

Assume farmaci? *

Se sì, quali farmaci ha ricevuto? *

In quale anno è stato iniziato il trattamento? *

Siete stati depressi in passato? *

Quando è iniziata e per quanto tempo? *

Ha preso qualche farmaco per questo problema? *

Disturbi cronici ed ereditarietà

Siete stati trattati per l'autismo? *

Avete mai fatto il test del diabete? *

Qual è stato il risultato? *

Il diabete è un problema di famiglia? *

C'è una storia familiare di schizofrenia/bipolare o di disturbi d'ansia? *

La malattia di Creuzfeldt Jakob è presente nella sua famiglia? *

La demenza è presente nella vostra famiglia prima dei 60 anni? *

per Ha

Ambiente e aree di rischio

Avete animali domestici? *

Siete nati in un paese extraeuropeo o avete vissuto per 5 anni in un paese extraeuropeo? *

Dove e quando? *

Ha soggiornato nel Regno Unito per più di 6 mesi tra il 1980 e il 1996? *

Siete stati ai tropici negli ultimi due anni? *

Dove e in quale anno? *

Ha mai avuto la malaria? *

In quale anno? *

Sapete quale tipo? *

Ha mai avuto malattie infettive particolari? *

Quali malattie infettive? *

Rischio professionale e di esposizione

Avete un rischio professionale di malattie infettive trasmesse per via ematica? (attualmente contatto quotidiano con i pazienti) *

Se sì, in particolare? *

Avete mai avuto una ferita da aghi? (per esempio, una ferita con un ago spalmato di sangue da qualcun altro, o un altro oggetto appuntito spalmato di sangue)? *

Le sono mai stati somministrati prodotti ematici nel flusso sanguigno? (ad esempio, trasfusioni di sangue)? *

Quando? *

Comportamento a rischio

Si è mai iniettato farmaci nelle vene (per via endovenosa)? *

Ha mai sniffato droghe? *

Ha mai fatto un tatuaggio? *

Se sì, in quale Paese è stato collocato e quando? *

Vi siete mai fatti fare un piercing/orecchini? *

Se sì, in quale paese è stato ambientato? *

Ha mai fatto l'agopuntura? *

Se sì, in quale paese? *

Ha mai fatto un trattamento con l'ormone della crescita? *

Ha mai fatto una donazione di tessuto? (es. cornea) *

Ha mai subito un trapianto di capelli? *

Ha mai subito un intervento chirurgico o un trattamento clinico all'estero? *

Se sì, dove e quando? *

Ha avuto un nuovo partner sessuale nell'ultimo anno? *

Ha mai avuto contatti sessuali con un consumatore di droghe per via endovenosa? *

Ha mai avuto contatti sessuali con qualcuno che in seguito è risultato infetto da HIV/HTLV/epatite/LS? *

Con cosa? *

HIV
Lues
Epatite
HTLV
Altro:

Altro: *

Ha mai avuto una malattia a trasmissione sessuale (STD)? *

Quale? *

Vaccinazioni

È stato vaccinato (cioè non ha fatto una sola iniezione di immunoglobuline) per l'epatite A? *

Il titolo era sufficiente? *

È stato vaccinato (cioè non ha fatto una sola iniezione di immunoglobuline) per l'epatite B? *

Il titolo era sufficiente? *

Le malattie ereditarie sono presenti in famiglia? *

Quali? *

Che tipo di feci ha? *

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7

Salute dell'intestino

Quante volte al giorno ha in media movimenti intestinali? *

Ha un andamento regolare delle feci? *

Soffrite di eccessiva flatulenza quotidiana (meteorismo)? *

Se sì, qual è la frequenza media in un giorno? *

È mai stato curato per un'infezione intestinale? *

Quando è stata l'ultima volta? *

Avete una malattia intestinale cronica? (ad es. morbo di Crohn/colite ulcerosa/malattia celiaca) *

Se sì, quale? *

Beve mai prodotti specifici per i movimenti intestinali? (activity/yakult/actimel ecc.) *

Quante volte? *

... volte al giorno

Soffrite mai (più di una volta al mese) di movimenti intestinali difficili (stitichezza), tanto da dovervi sforzare a lungo per far uscire le feci? *

Se sì, qual è la frequenza media mensile? *

... volte

Soffrite di emorroidi? *

Avete spesso crampi intestinali? *

Ha mai assunto farmaci per facilitare/rallentare i movimenti intestinali? *

Assume mai determinati alimenti (prugne/fibre) per aiutare i movimenti intestinali? Per alleviare? *

I disturbi intestinali sono presenti nella vostra famiglia? *

Se sì, quali e con chi? *

Il cancro del colon o i polipi sono presenti nella vostra famiglia? *

Con chi? *

A che età? *

Uso di antibiotici

Ha mai assunto antibiotici? *

Ha assunto antibiotici negli ultimi tre mesi? *

Riesce a ricordare quale antibiotico? *

Quando e per quanti giorni? *

Ha fatto uso di antibiotici nell'ultimo anno? *

Riesce a ricordare quale antibiotico? *

Quando e per quanti giorni? *

Ulteriori problemi di salute

Ha mai avuto un'emorragia rettale? *

Sono state condotte ulteriori ricerche? *

Quali sono stati i risultati? *

Ha avuto la febbre nelle ultime due settimane? *

Ha avuto diarrea negli ultimi 3 mesi? *

Quando è iniziato e quanto è durato? *

Soffrite di allergie? *

Aggiunte

Ci sono altre cose che vorrebbe dire o spiegare?