Spender werden – Gezonde Darmflora

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Geschlecht *

Mann
Frau

Körperdaten und allgemeine Gesundheit

Wie hoch ist Ihr Gewicht? *

In kilo

Wie groß sind Sie? *

In CM

Wie hoch ist Ihr BMI? *

In cm/kg2

Was ist Ihr Beruf/Studium? *

Wie hoch ist Ihr Bildungsniveau? *

Wie ist Ihre Familie zusammengesetzt? *

Anamnese

Wurden Sie auf natürlichem Wege oder per Kaiserschnitt geboren? *

Natürlich
Kaiserschnitt

Haben Sie Kinder? *

Ja
Nein

Wurden Sie jemals bei einer Untersuchung (als Spender oder anderweitig) abgelehnt? *

Ja
Nein

Warum *

Haben Sie schon einmal Blut gespendet? *

Ja
Nein

Wenn ja, wann war das letzte Mal? *

Waren Sie schon einmal bei einem Spezialisten (Arzt im Krankenhaus)? *

Ja
Nein

Wann? *

Welche? mit A

Sind Sie gegen Covid-19 geimpft? *

Ja
Nein

Wie viele Male? *

Welcher Hersteller? *

Nehmen Sie Medikamente ein? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche Medikamente haben Sie erhalten? *

In welchem Jahr wurde diese Behandlung begonnen? *

Waren Sie in der Vergangenheit schon einmal depressiv? *

Ja
Nein

Wann begann dies und wie lange dauerte es? *

Haben Sie Medikamente dagegen eingenommen? *

Chronische Erkrankungen und Vererbung

Wurden Sie wegen Autismus behandelt? *

Ja
Nein

Wurden Sie jemals auf Diabetes getestet? *

Ja
Nein

Was war das Ergebnis? *

Gibt es Diabetes in der Familie? *

Ja
Nein

Gibt es in der Familie eine Vorgeschichte von Schizophrenie/Bipolarität oder Angststörungen? *

Ja
Nein

Kommt die Creuzfeldt-Jakob-Krankheit in Ihrer Familie vor? *

Ja
Nein

Gibt es in Ihrer Familie eine Demenzerkrankung vor dem 60. *

Ja
Nein

Umwelt und Risikobereiche

Haben Sie irgendwelche Haustiere? *

Ja
Nein

Sind Sie in einem außereuropäischen Land geboren oder haben Sie länger als 5 Jahre in einem außereuropäischen Land gelebt? *

Ja
Nein

Wo und wann? *

Haben Sie sich zwischen 1980 und 1996 insgesamt länger als 6 Monate im Vereinigten Königreich aufgehalten? *

Ja
Nein

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in den Tropen? *

Ja
Nein

Wo und in welchem Jahr? *

Hatten Sie jemals Malaria? *

Ja
Nein

In welchem Jahr? *

Wissen Sie, welcher Typ? *

Hatten Sie jemals spezielle Infektionskrankheiten? *

Ja
Nein

Welche Infektionskrankheiten? *

Berufliches Risiko und Expositionsrisiko

Besteht bei Ihnen ein berufliches Risiko für durch Blut übertragbare Infektionskrankheiten? (derzeit täglicher Patientenkontakt) *

Ja
Nein

Wenn ja, welche? *

Hatten Sie jemals eine Nadelstichverletzung? (z. B. eine Verletzung mit einer Nadel, die mit dem Blut einer anderen Person verschmiert war, oder mit einem anderen scharfen, blutverschmierten Gegenstand)? *

Ja
Nein

Wurden Ihnen jemals Blutprodukte in den Blutkreislauf verabreicht? (z. B. Bluttransfusionen)? *

Ja
Nein

Wann? *

Risikoverhalten

Haben Sie jemals Drogen in Ihre Venen injiziert (intravenös)? *

Ja
Nein

Haben Sie jemals Drogen geschnupft? *

Ja
Nein

Haben Sie sich jemals tätowieren lassen? *

Ja
Nein

Wenn ja, in welchem Land wurde sie platziert und wann? *

Haben Sie sich jemals ein Piercing/Ohrringe machen lassen? *

Wenn ja, in welchem Land wurde er gedreht? *

Haben Sie sich schon einmal akupunktieren lassen? *

Wenn ja, in welchem Land? *

Wurden Sie jemals mit Wachstumshormonen behandelt? *

Hatten Sie schon einmal eine Gewebespende? (z. B. Hornhaut) *

Ja
Nein

Hatten Sie schon einmal eine Haartransplantation? *

Ja
Nein

Haben Sie sich schon einmal im Ausland operieren oder klinisch behandeln lassen? *

Ja
Nein

Wenn ja, wo und wann? *

Haben Sie im vergangenen Jahr einen neuen Sexualpartner gewonnen? *

Ja
Nein

Hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einem intravenös Drogenabhängigen? *

Ja
Nein

Hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einer Person, bei der anschließend eine HIV/HTLV/Hepatitis/Lues-Infektion festgestellt wurde? *

Ja
Nein

Womit? *

HIV
Lues
Hepatitis
HTLV
Sonstiges:

Sonstiges: *

Hatten Sie jemals eine sexuell übertragbare Krankheit (STD)? *

Ja
Nein

Welche? *

Impfungen

Wurden Sie gegen Hepatitis A geimpft (d. h. keine einzige Immunglobulinspritze)? *

Ja
Nein

War der Titer ausreichend? *

Ja
Nein

Wurden Sie gegen Hepatitis B geimpft (d. h. keine einzige Immunglobulinspritze)? *

Ja
Nein

War der Titer ausreichend? *

Ja
Nein

Gibt es Erbkrankheiten in der Familie? *

Ja
Nein

Welche? *

Gesundheit des Darms

Welche Art von Stuhlgang haben Sie? *

Typ 1
Typ 2
Typ 3
Typ 4
Typ 5
Typ 6
Typ 7

Wie oft am Tag haben Sie im Durchschnitt Stuhlgang? *

Haben Sie einen regelmäßigen Stuhlgang? *

Ja
Nein

Leiden Sie täglich unter übermäßigen Blähungen (Flatulenz)? *

Ja
Nein

Wenn ja, wie oft ist dies im Durchschnitt pro Tag der Fall? *

Wurden Sie jemals wegen einer Darminfektion behandelt? *

Ja
Nein

Wann war das letzte Mal? *

Haben Sie eine chronische Darmerkrankung? (z. B. Morbus Crohn/Colitis ulcerosa/Zöliakie) *

Ja
Nein

Wenn ja, welche? *

Haben Sie jemals Produkte speziell für Ihren Stuhlgang getrunken? (Aktivitäten/Yakult/Actimel usw.) *

Ja
Nein

Wie viele Male? *

... mal pro Tag

Leiden Sie manchmal (mehr als einmal im Monat) unter schwierigem Stuhlgang (Verstopfung), so dass Sie sich lange anstrengen müssen, um den Stuhl herauszubekommen? *

Ja
Nein

Wenn ja, wie oft ist dies im Durchschnitt pro Monat der Fall? *

... mahl

Leiden Sie unter Hämorrhoiden? *

Ja
Nein

Haben Sie häufig Darmkrämpfe? *

Ja
Nein

Haben Sie jemals Medikamente eingenommen, die den Stuhlgang erleichtern/verlangsamen? *

Ja
Nein

Haben Sie jemals bestimmte Nahrungsmittel (Pflaumen/Ballaststoffe) eingenommen, um den Stuhlgang zu erleichtern? *

Ja
Nein

Gibt es in Ihrer Familie Darmerkrankungen? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche und mit wem? *

Gibt es in Ihrer Familie Dickdarmkrebs oder Polypen? *

Ja
Nein

Mit wem? *

In welchem Alter? *

Verwendung von Antibiotika

Haben Sie jemals Antibiotika eingenommen? *

Ja
Nein

Haben Sie in den letzten drei Monaten Antibiotika eingenommen? *

Ja
Nein

Können Sie sich erinnern, welches Antibiotikum? *

Wann und für wie viele Tage? *

Haben Sie im vergangenen Jahr Antibiotika eingenommen? *

Ja
Nein

Können Sie sich erinnern, welches Antibiotikum? *

Wann und für wie viele Tage? *

Zusätzliche Gesundheitsthemen

Hatten Sie jemals rektale Blutungen? *

Ja
Nein

Wurden zusätzliche Untersuchungen durchgeführt? *

Ja
Nein

Was waren die Ergebnisse? *

Hatten Sie in den letzten zwei Wochen Fieber? *

Ja
Nein

Hatten Sie in den letzten 3 Monaten Durchfall? *

Ja
Nein

Wann hat das angefangen und wie lange hat es gedauert? *

Leiden Sie unter Allergien? *

Ja
Nein

Ergänzungen

Gibt es noch andere Dinge, die Sie sagen oder erklären möchten?