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Homme
Femme

Données corporelles et santé générale

Quel est votre poids ? *

En kilo

Quelle est votre taille ? *

En CM

Quel est votre IMC ? *

En cm/kg2

Quelle est votre profession/étude ? *

Quel est votre niveau d'éducation ? *

Quelle est la composition de votre famille ? *

Antécédents médicaux

Êtes-vous née par voie naturelle ou par césarienne ? *

Naturellement
Césarienne

Do you have any children? *

Avez-vous déjà été rejeté lors d'un examen (en tant que donneur ou autre) ? *

Pourquoi *

Avez-vous déjà donné du sang ? *

Si oui, à quand remonte la dernière fois ? *

Si oui, quand était-ce la dernière foisAvez-vous déjà consulté un spécialiste (médecin à l'hôpital) ? *

Quand ? *

que vacciné

Êtes-vous vacciné contre le covid-19 ? *

Combien de fois ? *

Quel fabricant ? *

Prenez-vous des médicaments ? *

Si oui, quels médicaments avez-vous reçus ? *

En quelle année ce traitement a-t-il commencé ? *

Avez-vous été déprimé dans le passé ? *

Quand cela a-t-il commencé et depuis combien de temps ? *

Avez-vous pris des médicaments pour cela ? *

Troubles chroniques et hérédité

Avez-vous été traité pour l'autisme ? *

Avez-vous déjà subi un test de dépistage du diabète ? *

Quel a été le résultat ? *

Le diabète est-il un problème familial ? *

Existe-t-il des antécédents familiaux de schizophrénie, de troubles bipolaires ou de troubles anxieux ? *

La maladie de Creuzfeldt-Jakob est-elle présente dans votre famille ? *

La démence est-elle présente dans votre famille avant l'âge de 60 ans ? *

Environnement et zones à risque

Avez-vous des animaux domestiques ? *

Êtes-vous né dans un pays non européen ou avez-vous vécu plus longtemps dans un pays non européen pendant 5 ans ? *

Où et quand ? *

Avez-vous séjourné au Royaume-Uni pendant plus de 6 mois entre 1980 et 1996 réunis ? *

Êtes-vous allé sous les tropiques au cours des deux dernières années ? *

Où et en quelle année ? *

Avez-vous déjà eu le paludisme ? *

En quelle année ? *

Savez-vous de quel type il s'agit ? *

Avez-vous déjà eu des maladies infectieuses particulières ? *

Quelles sont les maladies infectieuses ? *

Risque professionnel et risque d'exposition

Êtes-vous exposé à un risque professionnel de maladies infectieuses transmises par le sang ? (actuellement en contact quotidien avec des patients) *

Si oui, à savoir ? *

Avez-vous déjà été victime d'une piqûre d'aiguille ? (par exemple, une blessure avec une aiguille enduite de sang de quelqu'un d'autre, ou un autre objet pointu enduit de sang) ? *

Avez-vous déjà reçu des produits sanguins dans la circulation sanguine ? (par exemple, des transfusions sanguines) ? *

Quand ? *

Risk behaviour

Avez-vous déjà injecté des drogues dans vos veines (par voie intraveineuse) ? *

Avez-vous déjà sniffé de la drogue ? *

Avez-vous déjà eu un tatouage ? *

Si oui, dans quel pays a-t-il été placé et quand ? *

Si oui, dans quel pays s'est-il déroulé ? *

Avez-vous déjà eu recours à l'acupuncture ? *

Si oui, dans quel pays ? *

Avez-vous déjà reçu un traitement à l'hormone de croissance ? *

Avez-vous déjà bénéficié d'un don de tissus ? (par exemple la cornée) *

Avez-vous déjà subi une greffe de cheveux ? *

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ou un traitement clinique à l'étranger ? *

Si oui, où et quand ? *

Avez-vous eu un nouveau partenaire sexuel au cours de l'année écoulée ? *

Avez-vous déjà eu des contacts sexuels avec une personne qui s'est avérée infectée par le VIH/HTLV/Hépatite/Lues ? *

Avec quoi ? *

VIH
Lues
Hépatite
HTLV
Autre :

Autre : *

Avez-vous déjà eu une maladie sexuellement transmissible (MST) ? *

Lequel ? *

Vaccinations

Avez-vous été vacciné (c'est-à-dire pas une seule injection d'immunoglobuline) contre l'hépatite A ? *

Le titre était-il suffisant ? *

Avez-vous été vacciné (c'est-à-dire pas une seule injection d'immunoglobuline) contre l'hépatite B ? *

Le titre était-il suffisant ? *

Les maladies héréditaires sont-elles présentes dans la famille ? *

Lesquels ? *

Quel type de selles avez-vous ? *

Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
Type 6
Type 7

Santé intestinale

Combien de fois par jour allez-vous à la selle en moyenne ? *

Vos selles sont-elles régulières ? *

Souffrez-vous de flatulences quotidiennes excessives ? *

Si oui, à quelle fréquence cela se produit-il en moyenne par jour ? *

Avez-vous déjà été traité pour une infection intestinale ? *

Quand était-ce la dernière fois ? *

Souffrez-vous d'une maladie intestinale chronique ? (par exemple, maladie de Crohn/colite ulcéreuse/maladie cœliaque) *

Si oui, lequel ? *

Vous arrive-t-il de boire des produits spécialement conçus pour vos selles ? (activités/yakult/actimel etc ?) *

Combien de fois ? *

... fois par jour

Souffrez-vous parfois (plus d'une fois par mois) de difficultés à aller à la selle (constipation) qui vous obligent à faire un long effort pour évacuer les selles ? *

Si oui, quelle est la fréquence moyenne par mois ? *

... fois

Souffrez-vous d'hémorroïdes ? *

Avez-vous souvent des crampes intestinales ? *

Prenez-vous des médicaments pour faciliter ou ralentir le transit intestinal ? *

Vous arrive-t-il de prendre certains aliments (prunes/fibres) pour faciliter le transit intestinal ? pour le soulager ? *

Les troubles intestinaux sont-ils fréquents dans votre famille ? *

Si oui, lesquels et avec qui ? *

Y a-t-il des cas de cancer du côlon ou de polypes dans votre famille ? *

Avec qui ? *

A quel âge ? *

Utilisation d'antibiotiques

Avez-vous déjà pris des antibiotiques ? *

Avez-vous pris des antibiotiques au cours des trois derniers mois ? *

Pouvez-vous vous souvenir de l'antibiotique en question ? *

Quand et pendant combien de jours ? *

Avez-vous utilisé des antibiotiques au cours de l'année écoulée ? *

Pouvez-vous vous souvenir de l'antibiotique en question ? *

Quand et pendant combien de jours ? *

Autres questions de santé

Avez-vous déjà eu des saignements rectaux ? *

Des recherches supplémentaires ont-elles été effectuées ? *

Quels ont été les résultats ? *

Avez-vous eu de la fièvre au cours des deux dernières semaines ? *

Avez-vous eu la diarrhée au cours des 3 derniers mois ? *

Quand cela a-t-il commencé et combien de temps cela a-t-il duré ? *

Souffrez-vous d'allergies ? *

Additions

Y a-t-il d'autres choses que vous aimeriez dire ou expliquer ?