Hacerse donante – Gezonde Darmflora

Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.

Datos personales

Nombre *

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento *

Correo electrónico *

Teléfono móvil *

Dirección

Dirección (línea 1)

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

País

Género *

Hombre
Mujer

Datos corporales y salud general

¿Cuál es su peso? *

En kilos

¿Cuál es su estatura? *

En CM

¿Cuál es su IMC? *

En cm/kg2

¿Cuál es su profesión/estudio? *

¿Cuál es su nivel de estudios? *

¿Cuál es la composición de su familia? *

Historial médico

¿Nació por parto natural o por cesárea? *

Naturalmente
Cesárea

¿Tiene hijos? *

¿Le han rechazado alguna vez durante un examen (como donante o de otro tipo)? *

Por qué *

¿Ha donado sangre alguna vez? *

En caso afirmativo, ¿cuándo fue la última vez? *

¿Ha visitado alguna vez a un especialista (médico en el hospital)? *

¿Cuándo? *

¿Está vacunado contra el covid-19? *

¿Cuántas veces? *

¿Qué fabricante? *

¿Toma medicamentos? *

En caso afirmativo, ¿qué medicamentos recibió? *

¿En qué año se inició este tratamiento? *

¿Ha estado deprimido en el pasado? *

¿Cuándo empezó esto y durante cuánto tiempo? *

¿Ha tomado alguna medicación para ello? *

Trastornos crónicos y herencia

¿Ha recibido tratamiento para el autismo? *

En sido vez

¿Le han hecho alguna vez la prueba de la diabetes? *

¿Cuál fue el resultado? *

¿La diabetes es cosa de familia? *

¿Hay antecedentes familiares de esquizofrenia/bipolaridad o trastornos de ansiedad? *

¿La enfermedad de Creuzfeldt Jakob es hereditaria? *

¿Hay antecedentes de demencia en su familia antes de los 60 años? *

Entorno y zonas de riesgo

¿Tiene animales domésticos? *

¿Ha nacido en un país no europeo o ha vivido más de 5 años en un país no europeo? *

¿Dónde y cuándo? *

¿Ha permanecido en el Reino Unido más de 6 meses entre 1980 y 1996? *

¿Ha estado en los trópicos en los dos últimos años? *

¿Dónde y en qué año? *

¿Ha tenido malaria alguna vez? *

¿En qué año? *

¿Sabe de qué tipo? *

¿Ha padecido alguna vez enfermedades infecciosas especiales? *

¿Qué enfermedades infecciosas? *

Riesgos profesionales y de exposición

¿Tiene riesgo profesional de contraer enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre? (actualmente contacto diario con pacientes) *

En caso afirmativo, ¿a saber? *

¿Ha sufrido alguna vez una lesión por pinchazo de aguja? (por ejemplo, ¿una lesión con una aguja untada con sangre de otra persona, u otro objeto punzante untado con sangre?) *

¿Le han administrado alguna vez productos sanguíneos en el torrente sanguíneo? (por ejemplo, transfusiones de sangre)? *

¿Cuándo? *

Comportamiento de riesgo

¿Te has inyectado alguna vez drogas en las venas (por vía intravenosa)? *

¿Has esnifado drogas alguna vez? *

¿Te has tatuado alguna vez? *

En caso afirmativo, ¿en qué país se colocó y cuándo? *

¿Te has hecho alguna vez un piercing/pendientes? *

En caso afirmativo, ¿en qué país se ambientó? *

¿Te has sometido alguna vez a acupuntura? *

En caso afirmativo, ¿en qué país? *

¿Te has sometido alguna vez a un tratamiento con hormona del crecimiento? *

¿Ha donado tejidos alguna vez? (por ejemplo, córnea) *

¿Se ha sometido alguna vez a un trasplante capilar? *

¿Se ha sometido alguna vez a una intervención quirúrgica o a un tratamiento clínico en el extranjero? *

En caso afirmativo, ¿dónde y cuándo? *

¿Ha tenido una nueva pareja sexual en el último año? *

¿Has tenido alguna vez contacto sexual con un usuario de drogas intravenosas? *

¿Ha tenido alguna vez contacto sexual con alguien que posteriormente se descubrió que estaba infectado por el VIH/HTLV/Hepatitis/Lues? *

¿Con qué? *

VIH
Lues
Hepatitis
HTLV
Otros:

Otros: *

¿Ha tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual (ETS)? *

¿Cuál? *

Vacunas

¿Ha sido vacunado (es decir, no ha recibido una sola inyección de inmunoglobulina) contra la hepatitis A? *

¿Era suficiente el título? *

¿Ha sido vacunado (es decir, no ha recibido una sola inyección de inmunoglobulina) contra la hepatitis B? *

¿Era suficiente el título? *

¿Hay enfermedades hereditarias en la familia? *

¿Cuáles? *

¿Qué tipo de heces tiene? *

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7

Salud intestinal

¿Cuántas veces al día defeca por término medio? *

¿Tiene un patrón de deposiciones regular? *

¿Sufre de flatulencias diarias excesivas? *

En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia al día? *

¿Ha sido tratado alguna vez por una infección intestinal? *

¿Cuándo fue la última vez? *

¿Padece una enfermedad intestinal crónica? (por ejemplo, enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa/enfermedad celíaca) *

En caso afirmativo, ¿cuál? *

¿Toma alguna vez productos especiales para el tránsito intestinal? (¿actividades/yakult/actimel etc?) *

¿Cuántas veces? *

... veces al día

¿Sufre alguna vez (más de una vez al mes) de dificultad para defecar (estreñimiento), de modo que tiene que hacer un gran esfuerzo para expulsar las heces? *

En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia al mes por término medio? *

... tiempos

¿Sufre de hemorroides? *

¿Suele tener retortijones intestinales? *

¿Toma alguna vez medicación para facilitar/lentificar los movimientos intestinales? *

¿Toma alguna vez ciertos alimentos (ciruelas/fibras) para facilitar el tránsito intestinal? para aliviar? *

¿Le vienen de familia los trastornos intestinales? *

En caso afirmativo, ¿cuáles y con quién? *

¿Tiene cáncer de colon o pólipos en su familia? *

¿Con quién? *

¿A qué edad? *

Uso de antibióticos

¿Ha tomado antibióticos alguna vez? *

¿Ha tomado antibióticos en los últimos tres meses? *

¿Recuerdas qué antibiótico? *

¿Cuándo y durante cuántos días? *

¿Ha tomado antibióticos en el último año? *

¿Recuerdas qué antibiótico? *

¿Cuándo y durante cuántos días? *

Cuestiones sanitarias adicionales

¿Ha sufrido alguna vez una hemorragia rectal? *

¿Se han llevado a cabo investigaciones adicionales? *

¿Cuáles fueron los resultados? *

¿Ha tenido fiebre en las últimas dos semanas? *

¿Ha tenido diarrea en los últimos 3 meses? *

¿Cuándo empezó y cuánto duró? *

¿Sufre de alergias? *

Adiciones

¿Hay algo más que quiera decir o explicar?